Человек намного больше того, чем представляют его, чем могут помочь ему все "психотерапии", вместе взятые. Именно в главном, а не только в сумме частностей, пусть трижды значимых с терапевтической точки зрения. С осознания этого обстоятельства начинается рефлексия любого терапевтического опыта. А его анализ становится инструментом расширения этого опыта.
Благодарю мою студентку Алису Гордон (Институт психологии им. Л.С.Выготского РГГУ) за то, что она обратила внимание на текст П.В.Волкова и предоставила
ссылку на него.
Владимир Кудрявцев
Данный подход не был создан целенаправленно-уверенным усилием ума. Он вырастал вместе со мной: тихо, незаметно и неожиданно. Только оглядываясь назад и внимательно соединяя все точки пройденных поисков, сомнений и находок, я могу разглядеть траекторию пути.
Лучше и точнее всего характер этого движения проясняется метафорой. Без компаса я обнаружил себя на затянутой туманом болотистой местности. Стоять нельзя – увязнешь, но как, куда идти? Лишь осторожно нащупывая кочку и проверяя ногой её надёжность, пытаясь отличить её на ощупь от ненадёжных – только таким образом и возможно сделать шаг. Я понимал, что эта зыбкая территория большая и идти далеко.
Страшнее всего становилось в тот момент, когда нужно делать выбор, а затем, уже со всей решительностью – очередной шаг. И идёшь уже не так, как хочешь и знаешь, а так, как расположены надёжные кочки. В конце концов, я добрался до твёрдой местности, и только теперь мне хочется нарушить молчание и рассказать о результатах.
Сквозь «джунгли» школ и направленийС началом перестройки миссионеры от психотерапии со всех уголков Запада, в особенности потомки дядюшки Сэма, хлынули в Россию, где им были искренне рады и ловили каждое их слово. Я был молод, и мне хотелось пройти через все основные школы психотерапии, поучиться у их представителей. Я встретился с прекрасными людьми, знавшими и умевшими больше, чем я, но нигде не увидел клиент-центрированности.
Общее правило клиент-центрированности: с каждым пациентом психотерапевт находится в совместном поиске уникальной и подходящей именно для этого пациента терапии. Здесь ресурсы пациента, его усилия и ценности внутреннего мира не менее важны, чем ресурсы и теоретическая ориентация психотерапевта.
Общее правило не клиент-центрированности: пациенты приходят удивительно разными, а выходят от представителей определённой школы в чём-то одинаковыми. Зная школу, можно заранее предугадать, что будет происходить на психотерапевтической сессии, в каком направлении пациента поведут, какими способами будут помогать.
В статье я избегаю слова «клиент» как по причине его банно-парикмахерской отдушки, так и по причине ассоциативной связанности с рыночными отношениями. Ведь психотерапевтическая помощь, как я её понимаю, хоть и оказывается за деньги, внутри себя является искренней и душевно-чистой, несовместимой с понятиями товара, сервисной услуги.
Пациент, как следует из перевода, есть человек, претерпевающий страдание. А кто из нас не такой, хотя бы по временам?
Я позволю себе рассказывать о разных направлениях в психотерапии предельно свободно: с размышляющей иронией, и при этом серьёзно и с благодарностью. Без этого рассказа не будет понятно, как я пришёл к клинико-экзистенциальному подходу.
Психоаналитическое направлениеДвери открываются, и мы входим в психоаналитическую гостиную… Первый раз в жизни я попал на взаимную супервизию продвинутых психоаналитиков. Мне редко доводилось видеть такое количество интеллектуалов на один квадратный метр. Люди были мне симпатичны, но их манера мышления несколько обескураживала. Они разбирали случаи из практики как шахматные партии, и что меня удивило – им не нужен был пациент, чтобы спросить, уточнить, проверить свои гипотезы. Проверкой являлось согласие сообщества. Они были ортодоксальны в своей герметичной концептуальности, прямолинейно верны краеугольным идеям Зигмунда Фрейда, и в то же время, мыслили удивительно гибко. Шарм психоаналитических систем состоит в том, что ничто там не понимается кратчайшим путём. «Они чаруют тонкой змеиной гибкостью своих ходов-рассуждений, шарадами-расшифровками, густотой символических преломлений, сложностью и вылепленностью логических арабесок, многоярусностью конструкций» (Волков, 1994).
Меня приняли в сообщество, объяснив, что психоаналитиком можно стать только через клиентский опыт, а путь клиента в ортодоксальном психоанализе весьма предсказуем. Надлежит лежать на кушетке, говорить всё, что приходит в голову, относиться к своим снам, как к ребусам, и утерять наивную веру в то, что хоть что-то можно сделать случайно. Тебе объяснят, что с отцом-основателем спорить нельзя, так как любой спор является уступкой проделкам бессознательного. Ты узнаешь, как много в людях секса (он даже там, где его нет), и что всё совсем не такое, каким оно кажется. Если же тебе вдруг захочется прекратить сеансы, то это бегство от истины, а стало быть, нужно обязательно на сеанс придти и прилично раскошелиться, так как это поможет тебе лучше работать. А если ты до сих пор верил в Бога – то ты скучал по папе, и пора самому становится папой и привыкать к мысли: что бы ты ни делал – сын будет бессознательно бояться, что ты его кастрируешь, а дочка будет завидовать сыну. Искать истину не нужно, так как она уже найдена. А что нужно? Нужно выздоравливать, лучше не сразу, а года за два-три. Я мог бы продолжать в этом несколько юмористическом духе и дальше, но только я не чувствовал, что это было хоть немного смешным для самих психоаналитиков.
Парадокс психоаналитической практики заключается в том, что объявляется принцип ненавязывания. Терапевт сидит в своём кресле так, чтобы пациент его не видел и не очень слышал, так как в основном он молчит. Однако через ряд инсайтов пациент приходит самостоятельно именно к тем открытиям о себе, которые уже были до того в голове у психоаналитика. «Дикий» психоанализ авторитарно и прямолинейно заставляет клиента верить в психоаналитические положения, а при утончённом психоанализе пациент за несколько лет должен догадаться обо всём сам.
Конечно, модернизированный психоанализ вбирает в себя многое из того, чего в нём не было изначально, но он оставляет интерпретативное мышление, без которого считать психоанализ психоанализом уже трудно. Суть его в том, что пациент почти всегда неправильно понимает своё состояние, на самом деле с ним происходит нечто совсем другое, о чём он никогда не догадается, если не обучится шифрам декодировки. Гуманистический психоанализ может отойти от догматизма первоначальной матрицы, но избавившись от интерпретативного мышления, он избавится от самого себя. Как реакция на это обстоятельство и стали рождаться подходы, в которых интерпретация почти запрещена, так как пациент знает про себя всё и за ним последнее слово, только ему нужно немножко помочь. Именно такие подходы я и начал искать после увлечения психоанализом. И нашёл их у Фрица Пёрлза, Карла Роджерса, Ролло Мэя и др.
Когда же я дал себе труд самостоятельно вчитаться в работы З. Фрейда, то обнаружил, что он больше типичных представлений о нём. В своих научных размышлениях, в масштабе и объёме вопросов, которые он ставил, он был шире своих концептуальных ответов. Фрейд больше фрейдизма.
Бихевиоральный подходОт представителей этой школы я узнал, что всё, что есть в человеке – это результат научения. Человека можно скроить по заданному лекалу, так как его природа податлива. Внутренний мир не отменяется, но поскольку этот мир неосязаем и его роль малозначима, то им можно пренебречь. Стимул и реакция – вот, что главное, их можно наблюдать и управлять ими. Человек – это архив реакций на определённые стимулы, и в этом смысле он мало отличается от морской свинки, что позволяет успешно переносить на людей результаты лабораторных экспериментов.
Но несмотря на весь этот позитивистско-прагматический редукционизм, а может и благодаря ему, бихевиоризм оказался влиятельной силой в психотерапии. Он, не плутая в дебрях интроспекции, уверенно изменял поведение людей в сторону освобождения от симптомов. Про пациента бихевиорального терапевта заранее известно, что разговаривать с ним будут мало, но к нему будут применяться разные техники и тренировки, вырабатывающие желательное поведение и устраняющие нежелательное. Иногда эти техники работают там, где безуспешно перепробованы все утончённо-интеллектуальные способы помощи, а иногда могут вредить.
Живо вспоминаю застенчивого юношу, лечившегося у бихевиорального терапевта, который гарантировал ему, что его застенчивость иссякнет, когда он в трёхсотый раз спросит у случайного прохожего: «А где здесь продаются обезьяны?» Раз пять он отважился, а на шестом сломался, так как реакция людей была неодобрительной, и от этого его застенчивость только усиливалась – ведь в её основе лежала вера в свою неполноценность и неверие в то, что он может быть интересен людям. Эти его мысли-убеждения и нуждались в проработке. Не случайно, что с развитием психотерапии бихевиоральная терапия объединилась с когнитивной в единую линию. Казалось бы, о клиент-центированности в бихевиоризме нет и речи, так как внутренний мир пациента вынесен за скобки, и он просто выполняет инструкции, но не так всё однозначно – о чём дальше.
Когнитивная терапияВажным элементом в формировании моего подхода явилась когнитивная психотерапия. Когнитивная сфера – это не только сами мысли, но и наши установки, убеждения, манера мышления, наши ожидания, фантазии и т.д., то есть всё, что определяет наше отношение к реальности и её оценку. А. Бек и А. Эллис обращали внимание не на глубинные бессознательные процессы, а на то, как в нашей психике формируются представления о реальности, ибо в соответствии с этими представлениями живут наши эмоции и строится наше поведение.
Когнитивный подход чётко структурирован: в зависимости от разных расстройств он выделяет мишени своего воздействия (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979. – С. 167-208). Например, в депрессии работа идёт с мыслями об утрате смысла жизни, своей ценности, благожелательности мира и, что самое страшное, надежды и веры в будущее. Разнообразие этих мишеней варьирует от мировоззренческих установок до мимолётных автоматических мыслей. В этой школе была зафиксирована особая реальность – автоматические мысли. Это коварный укол когнитивной иголочкой, получение быстротечной телеграммы, которые человек не замечает, но душевное состояние при этом радикально меняется. Если же пациенту известно об их существовании, то у него есть возможность сразу после изменения состояния отследить и поймать автоматическую мысль, и сделать её предметом работы в сотрудничестве с психотерапевтом.
В целом, когнитивная терапия, актуализирует ресурс разумности, вдумчивости, внятного мышления. В этом направлении есть учёт особенностей пациента, то есть известная клиент-центрированность. И всё-таки специалист этой школы метод-центричен, он весьма предсказуем в том, как будет работать с пациентом. Терапевт вместе с пациентом будут разбираться, где пациент следует тирании долженствования, а где он произвольно и сверхобобщённо трактует факты, или будет обсуждаться его склонность к чёрно-белому мышлению. Дезадаптивные когнитивные структуры трансформируются в адаптивные с последующим поведенческим закреплением новых, здоровых моделей поведения. На протяжении всего этого пути с пациентом ищут разумное взаимопонимание через обращение к его рациональному мышлению.
Данный вид терапии является весьма уважаемым, его эффективность статистически доказана, и по завершении терапии достигается не только исчезновение симптомов, но и оптимизируется процесс мышления пациента, что остаётся с ним на всю жизнь и служит профилактикой. Многие когнитивные психотерапевты, чувствуя ограничения своей метод-центрированности, тянутся к интегративной связке с другими методами.
Нейролингвистическое программированиеНЛП в России 80-90-х годов приобрело характер почти массовой психической эпидемии. И вот что удивительно: ей подвержены были люди с весьма рациональным складом ума, смеявшиеся над клиентами Чумака и Кашпировского. Их вера носила рационалистический характер, они считали, что у человека есть все ресурсы для решения любой проблемы – только нужно нажимать на правильные кнопки психики для получения нужного практического результата. С деятельным энтузиазмом они полагали, что НЛП открыло эти кнопки.
За техниками НЛП стоит своеобразное мироощущение. В пресуппозициях (исходных положениях) Р. Бэндлера проступает позитивное, бодро-оптимистичное отношение к жизни, из которого изъяты трагедия, страдания, неразрешимые экзистенциальные вопросы. Это прагматическая духовность, столь свойственная современной Америке. Духовные установки Р. Бэндлера и Д. Гриндера (Бэндлер, Гриндер, 1992) отражаются, например, в следующих положениях: в основе любого поведения лежит глубинное позитивное намерение; поведение человека может быть дурным, но ценность самого человека непререкаема; нет неудач – они только подсказки, которыми нужно воспользоваться и т.д.
Это направление, помимо психологии, стало активно использоваться в бизнесе и политике, то есть там, где нужно добиваться желаемого результата. Вспоминаю предвыборную кампанию того времени: на плакате в сияющей белизной рубашке, на фоне берёзовой рощи стоит Борис Николаевич и вглядывается в даль прозорливо-пророческим взглядом. На плакате надпись: «Выбирай сердцем!» Полагаю, что над этим плакатом трудились люди, хорошо знакомые с техниками НЛП и российской ментальностью. Прошло время, и волна увлечения НЛП спала, но место в психотерапии и в жизни для него осталось. Демократические времена исключают авторитарно-командный стиль влияния и руководства, но борьба за власть над человеком продолжается в скрытых формах – и техники НЛП здесь весьма эффективны.
Вспоминается случай: один мой знакомый НЛП-мастер, учившийся у Р. Бэндлера, описал технику завоевания брошенной девушки, которая настолько погружена в мысли о бывшем возлюбленном, что, в сущности, недоступна больше ни для кого. Инструкция звучала примерно так. Нужно стать для этой девушки собеседником, с которым она сможет свободно обсуждать достоинства любимого, погружаясь в разговоры о нём – и тогда с ней будет установлен контакт. На следующем этапе она сама захочет, так как жизнь продолжается, пройти сквозь грусть потери – в этом ей надо помочь. Она испытает облегчение, и это приятное чувство будет теперь ассоциироваться с участливым помощником, оказавшимся рядом в этот сложный период, ему же и достанется её благодарность. После этого девушка невольно окажется одинокой – и вот тогда её любовь к бывшему партнёру с неизбежностью перейдёт на всепонимающего друга. А дальше, согласно его инструкции, есть три варианта: жениться на ней; воспользоваться ситуацией по своему усмотрению; довести до самоубийства.
Но среди увлечённых НЛП я также видел много самоотверженно-хороших людей, стремящихся с максимальной эффективностью помочь другим, и потому не жалевших сил на изучение техник.
Всё, что происходило тогда на сеансах, было довольно предсказуемо и в терминах НЛП выглядело примерно так. Терапевт присоединялся к пациенту, а затем вёл его за собой.
Происходила оптимизация речи пациента: предлагалось не употреблять частицу «не» и все свои цели формулировать только позитивными словами. Строго следили за модальностями: если пациент жаловался, что ему тяжело, то проблему не рассматривали и не выслушивали, а «взвешивали» или делали с ней что-то иное, но в кинестетической модальности. Пациенту внимательно смотрели в глаза, но не как в зеркало души, а в поисках ведущей репрезентативной системы. Частенько применялся шестишаговый рефрейминг, в процессе которого творческая часть пациента решала проблемы лучше любого помощника со стороны. Часть позитивных изменений закреплялось «на якорь». И всё заканчивалось экологической проверкой.
Подводя итоги, могу сказать, что я извлёк для себя из НЛП много полезного. Чрезвычайно ценным для меня оказалось представление об устройстве симптома, что помогает целительно вмешиваться на том этапе, где у пациента ещё есть частичный контроль над симптомом, или этот контроль создавать. В НЛП очень много здравых вещей, как-то: не ходить невротическими кругами, а искать новые решения; разделять сложную задачу на небольшие решаемые отрезки; использовать паттерны убеждения человека не через конфронтацию, а через согласие с ним и т.д. Да и как же не быть ценному в НЛП! Ведь Р. Бэндлер и Д. Гриндер – люди нетривиальные, решившиеся на дерзкую задачу: обобщить и взять всё лучшее у Ф. Пёрлза, В. Сатир и М. Эриксона. Но взять это можно лишь в виде техник или изящно-прагматических принципов, так как невозможно перенять личные дары этих психотерапевтов и их целительную индивидуальность. Конечно же, в случае со сложными пациентами, там, где изменения должны быть глубинными, одними техниками не поможешь. Нужен личностный Смысл.
Гештальт-терапияМоё знакомство с гештальт-терапией произошло самым неожиданным образом. Один мой знакомый, весьма толковый психотерапевт, пригласил меня на свою сессию. То, что я увидел, не умещалось в моё представление о нормальности: пациент сидел и разговаривал с пустым стулом, стоявшим напротив него. Он беседовал с мамой, которой было тридцать лет, а ему всего лишь семь. Когда же он пересел и заговорил от лица мамы, то я подумал, что присутствую на каком-то сумасшествии. Мой знакомый успокоил меня, что мы тут все более или менее нормальные. И я понял, какой замечательной является гештальт-терапия, так как вместо интеллектуального пережёвывания своих страхов, чувств и потребностей человек их проживает. Стоит чуть пообвыкнуться – и техника пустого стула перестаёт казаться экзотической. При этом психотерапевт режиссирует лишь процесс, а не пациента, который сам решает из эмоций, происходящих в нём «здесь и теперь», что и как он будет говорить.
Я был восхищён простотой и эффективностью этой техники, но в то же время мне стало понятно, что ждёт пациентов, какими бы разными они не были, в гештальт-терапии. Под руководством терапевта пациент разобьёт себя на субличности, а затем от лица субличностей проведёт многостороннее совещание для того, чтобы придти к большей целостности.
Клиническая школаПо первому образованию я врач-психиатр, и очень это ценю. Настолько, что не могу представить, как без психиатрических знаний можно помогать людям, недаром и психологи проходят курс клинической психологии. В психиатрии я встретился с очень интересными людьми: с неудачливыми мистиками, магами и шаманами – психотическими больными; и удивительными знатоками своего дела – психиатрами-клиницистами. До сих пор живы воспоминания о том, как, обучаясь в Московской областной психиатрической больнице, я впервые присутствовал на клинических разборах. Консультант, поговорив минут 30 с пациентом, в основном задавая последнему вопросы, потом спрашивал меня о том, что же я увидел – в ответ я не мог сказать ничего особенно содержательного. А он вдруг, без подготовки, в уже гармонично-законченном виде диктовал диагностическое заключение. Я искренне удивлялся тому, как много он мог увидеть и понять в пациенте, какое мастерство наблюдения и обобщения проявить. Его заключения воспринимались мной как область высокого искусства. Почти невероятной казалась виртуозная диагностика слепого профессора Марка Исидоровича Рыбальского, позволявшая ему лучше других разбираться в состоянии больных. Правда, всё это диагностическое богатство нередко заканчивалось рекомендацией тех же препаратов, которые до этого уже назначил палатный доктор. Однако для понимания психотических людей, и в дальнейшем для их психотерапии – это диагностическое умение было бесценным. Невозможно было не захотеть этому научиться!
Клинический подход – это не просто работа с тяжёлыми (клиническими) случаями, это работа в духе классического медицинского подхода, идущего от Гиппократа. Основным столпом здесь является положение, что лечит сама природа, а врач лишь помогает ей это делать совершенней. «Не вреди» – не только деонтологический принцип, это – наставление не вредить целительной работе Природы. Воистину удивительно, что человек (врач) является творением природы, а при этом может подправлять её саму – своего творца.
Основная задача врача – вглядеться в клиническую картину и в ней «найти все подсказки и указания для своих действий» (Консторум, 1959). Необыкновенно важен дифференциальный диагноз, так как от его точности зависит очень многое. Нет никакой универсальности, на всё есть свои показания и противопоказания. Тонкому клиницисту с опытом трудно слушаться справочника, а не следить за тем, как действует конкретная природа пациента, выявляя себя в клинической картине. И конечно же, важна нозология, отказ от нозологии – это, как отмечал ещё Э. Крепелин (Крепелин, 1923), отказ различать сущность и явление в наблюдаемых феноменах.
Часто психологи критикуют клиницизм, называя его медицинской моделью, за то, что он имеет дело только с болезнью, а не с личностью человека, и занимается лишь восстановлением повреждённых функций. Да, так нередко бывает, но только в случаях ограниченного, грубоватого клиницизма. Истинный врач всегда думает о профилактике и качестве жизни пациента. В этом случае мишенью помощи является не болезнь, а больной человек, который всегда страдает конкретно и по-своему. Иногда клиническую психиатрию критикуют за то, что она помогала тоталитарному режиму избавляться от диссидентов, но причина в этом режиме и в человеческой слабости психиатров, а не в имманентной порочности клинического подхода. Почти все люди, когда серьёзно чем-то встревожены и беспокоятся о своём психическом состоянии или о состоянии своих близких, обращаются за помощью к опытному клиницисту.
В наши дни классическому клиницизму с его обращённостью к конкретному пациенту трудно выживать. Почти повсеместная стандартизация помогает плохим врачам быть лучше, а хороших лишает самого главного в них – умения и желания по-умному, индивидуально подойти к каждому случаю.
С клинической психотерапией я познакомился благодаря Марку Евгеньевичу Бурно, который ввёл меня в мир пограничной психиатрии и многому научил (Бурно, 2009. – C. 13-159). От него я узнал, что клинический подход помогает понять не только больных людей, но и здоровых. Когда я осваивал такие клинические понятия как схизис, аутистичность, деперсонализация и т.д., то осваивать приходилось не только их определения, а умение видеть и чувствовать те психические феномены, которые эти слова обозначают. Это был настоящий праздник, мне открывалась новая реальность, которую сам я раньше не замечал, мир засверкал новыми гранями. Я очень благодарен за фундаментальное умение разговаривать-встречаться с пациентом, чувствуя своей душой непосредственно его душу, и лишь потом (или параллельно с этим) осмыслять эту встречу в научных категориях.
Более же всего я благодарен Марку Евгеньевичу за ТТС (Бурно, 1989). Вот уже более двадцати лет я продолжаю обучаться этому методу и использую его в своей практике. В ТТС только внешне всё кажется очень простым. Люди сели за стол, попили чай, посмотрели слайды, поговорили – и вроде бы ничего особенного не произошло. Всё главное внутри: в душе благодаря психотерапевту происходит громадная работа осознания себя в мире среди других людей. И какой бы свободный по форме характер эти разговоры ни носили, они отталкиваются, как от фундамента, от знаний о характерах и болезненных расстройствах. В изучении характеров звучит не сухо-академическая нота, а наполненность живой жизнью всех участников и психотерапевта. Здесь нет сложной техники ведения группы, но быть живым, передавать это пациентам, дышать характерологией, видеть её во всём, даже в придорожных цветах – вот что тут главное. У меня родился свой клинико-экзистенциальный вариант ТТС, но эта тема требует отдельной статьи в будущем.
По Марку Евгеньевичу Бурно, клиническая школа неотделима от естественно-научного материализма и от основного вопроса философии по Ф. Энгельсу – вопроса о первичности сознания или бытия, духа или материи (Бурно, 2011). Многие исследователи считают, что это путь назад – к Энгельсу, но ведь развитие психотерапии не линейный, а органический процесс, и потому, думаю, что возможно сказать иначе: это путь вперёд – к Энгельсу. Марк Евгеньевич перевёл основной вопрос философии в характерологическую плоскость разделения реалистического и аутистического мироощущения. Это оказалось выразительно-креативным и дало возможность по-новому понять многие жизненные, и даже житейские вопросы.
Одним из путей дальнейшего развития этого направления, с моей точки зрения, является включение в себя других школ. Заново, свежим взглядом, перечитав свои работы (Волков, 1992, 1993, 1994) и руководство (Волков, 2001, 2004), я понял, что это было именно тем, что я бессознательно делал и искал. В сущности, клиницистом могут быть использованы элементы всех других направлений на благо пациенту при соблюдении главнейшего условия: они должны быть согласованы с клинической картиной. Вероятно, что с когнитивным подходом сотрудничество будет особенно дружественным. Клиницист может обращать внимание на самые тонкие духовные проявления в человеке, и в этом его созвучие с экзистенциально-гуманистическим направлением.
Связь клиницизма и экзистенциально-гуманистической традиции можно выразить следующим образом. Предположим, что синтонный человек ищет свой путь к Богу (что не типично, но возможно), тогда и в этом поиске, до самых нюансировано-неповторимых экзистенциальных выборов, синтонный остаётся синтонным. В случае если через эти выборы он как бы отказывается от своей природы, то сами форма и содержание этого отказа будут всё равно синтонными, и реакция организма на этот отказ тоже будет синтонной, со всеми последствиями. Например, трудно представить синтонного человека счастливым одиноким монахом, преданным аскетическому подвигу. Эти проявления характера в духовной сфере есть наитончайшая дегустация характерологии.
Именно здесь характерологическая школа М.Е. Бурно внесла существенный вклад, у Кречмера (Кречмер, 1995) это есть, но начально и контурно, у Ганнушкина (Ганнушкин, 1998) – почти нет. Также креативные возможности клинического подхода реализуются в изучении общественной жизни и культуры, что выразительно отражено в работах Г.Ю. Канарша (Канарш, 2011) и В.П. Руднева (Руднев, 2009).
Гуманистическая психотерапияЗдесь я сосредоточусь на одном психотерапевте – Карле Роджерсе. В своё время он приезжал в Москву, делился опытом, проводил группы. На одной из них участник спросил его: «Как Вы собираетесь в одной группе работать с пациентами, у которых такая разная нозология?» На что Роджерс ответил: «Как с людьми!» От неожиданного ответа возникла благоговейная тишина. И всё же я думаю, что этот прекрасный ответ был не точным. В этом я не до конца поверил Роджерсу. Ведь, действительно, у людей разная нозология, и невозможно психотерапевтически работать с человеком, особенно длительное время, не учитывая его клинических и характерологических особенностей. Через некоторое время, к своей радости, я прочитал в одной из статей Роджерса о том, что к невротику нужно идти через его защиты, к параноику – через параноидальные щиты, а к шизофренику – через его запутанность.
И всё же, насколько я понимаю, Роджерс не вдавался в нюансы клинических различий. Именно поэтому он и был великим представителем гуманистического направления. Для себя же я извлёк урок: клиническое и гуманистическое направления взаимодополняют друг друга. Клиницист интуитивно работает с пациентом как с человеком, а гуманист интуитивно учитывает клинические особенности. Но интуитивно – это значит с ошибками, не до конца продуманно, как получается.
Карл Роджерс произвёл стратегические изменения в первоосновах психотерапевтического процесса. Во-первых, он перенёс акцент с вопроса «как нам помогать пациенту?» на вопрос «какие условия создать для пациента, чтобы он сам себе мог помочь?» (Rogers, 1951). Во-вторых, он полагал, что сами эти условия (эмпатия, конгруэнтность, безусловное позитивное отношение к пациенту) зависят от личности психотерапевта, а не от применяемых им техник и полученного образования. В-третьих, и это, пожалуй, главное – он реализовал вышеозначенные положения в своей психотерапевтической практике. Благодаря Карлу Роджерсу психотерапевты научились работать с пациентом совсем иначе, чем в психоанализе и бихевиоризме. Они стали воздерживаться от интерпретаций, возвращая с помощью особенного искусства пациенту его же собственные мысли и чувства, помогая ему самому прояснять свои переживания, находить для них нужные слова. Роджерсу была свойственна недирективная мягкость, он не раздавал готовые советы, но своей верой в пациента помогал ему принимать самостоятельные решения. Я полагаю, что Карл Роджерс, как и другие лучшие гуманистические психотерапевты, был не добреньким конфетно-благодушным дяденькой, а сильным человеком, пробуждающим в пациентах их собственную силу.
В какой-то момент я осознал, что и Роджерс не до конца клиент-центрирован. Подтверждение своим сомнениям я нашёл в глубоких работах В.М. Розина. Вадим Маркович, кропотливо исследуя сессию Карла Роджерса с пациенткой по имени Джен, заметил, что тот переинтерпретирует её переживания в нужном ему направлении, возможно, незаметно для самого себя. В конце сеанса Джен заговорила языком К. Роджерса, структурируя свои переживания по его невольным подсказкам, используя представления из его концепции (Розин, 2004. – C. 194-195).
В Интернете на сайте YouTube можно увидеть работу К. Роджерса с пациенткой по имени Глория. До начала сессии К. Роджерс обозначил эластичные, полупрозрачные клеточки своей концепции в духе его знаменитых условий «если – то», затем провёл психотерапевтический разговор с Глорией, а по завершении сессии подвёл итог, где объяснил, как их совместная работа с Глорией заполнила клеточки концепции, с которых всё и началось. Но сквозь всю эту достаточно очевидную концептуальность в работе Карла Роджерса с Глорией видится много живого и клиент-центрированного. На протяжении всей сессии он помогал Глории быть собой, между ними возник живой контакт в духе «Я – Ты» отношений, благодаря его эмпатичности они оба поняли, что проблема лежала глубже заявленной жалобы. К. Роджерс сделал ровно то, что обещал: он создал благоприятную атмосферу для того, чтобы у пациентки могли произойти позитивные изменения.
Клиент-центрированность, как я её понимаю, не является метод-центрированностью: никогда наперёд не знаешь, что будет и что не будет происходить в данной психотерапевтической сессии. В случае К. Роджерса ясно, что в его работе не будет гештальт-техник, гипноза, бихевиоральной проработки. Карл Роджерс разрабатывал клиент-центрированную психотерапию, но отсутствие интегративности в его подходе сужало объём клиент-центрированности: всё ограничивалось возможностями беседы. Но оказалось, что с некоторыми пациентами и беседовать нужно иначе. В этой связи вспоминается весёлое провокативное «издевательство» Фрэнка Фарелли.
Экзистенциальное направлениеЖан-Поль Сартр всегда удивлял меня своей радикальностью. Он полагал, что существование предшествует сущности. Человек брошен в существование без сущности. Человек – это возможность свободно творить себя. Оборотной стороной этой свободы является абсолютная ответственность: невозможно сослаться на культуру, которая нас выпестовала; родителей, которые нас воспитывали; язык, который структурирует наше мышление. Конечно, люди склонны идентифицировать себя с чем-то, но по Сартру – это заблуждение, «дурная вера».
Подлинно существующий человек ни с чем себя не отождествляет, кроме тех выборов, которые он делает сам, и о которых он узнаёт не по своим намерениям, а по конкретным поступкам. Человек – это поступок. Но выбор труден и страшен, так как является убийцей всех остальных возможностей и его последствия невозможно просчитать. Становится понятным парадоксальное высказывание Сартра: «Мы никогда не были так свободны, как во времена немецкой оккупации». В тот период французы были обречены делать выбор: подчиняться или бороться – значит всегда жить в модусе свободы. Весь этот радикализм был уместен в военные времена, он поднимал людей на действия. Он оказался уместным и в психотерапии. В экзистенциальном направлении человеку предлагают ощущать себя не жертвой, а свободным и ответственным автором собственной жизни. Это прекрасно, но ведь не каждый и не всегда так может.
В этой связи мне вспоминается психотерапевтический случай. К экзистенциальному психотерапевту обратилась женщина с жалобами на то, что ей очень не везёт в жизни: то не так и это не так – всё не так. Она очень боялась, что не справится с жизнью, если срочно в её руки не свалится удача. На эти сетования экзистенциалист совершенно искренне отозвался: «За всю свою жизнь, во всех её деталях, ответственны только Вы. Поэтому бессмысленно плакать и жаловаться, примите свою ответственность – и впредь совершайте лучшие выборы! В важных решениях Вы одиноки, никто Вам в этом не поможет, но Вы можете это со мной обсуждать». Пациентка впала в депрессию. Позднее я её спросил о том, что же она хотела на самом деле. Выяснилось, что она хотела, чтобы её пожалели и пообещали, что ей ещё обязательно повезёт, что она в этом мире не одна, и что в нём есть на кого опереться.
Выслушав её, часа через два своими словами я ей всё это повторил. Её спина распрямилась. После этого ободрения она стала более сильной и более способной делать лучшие выборы. Этот случай научил меня в начале терапии спрашивать пациента, что он хочет, и принимать это во внимание.
Экзистенциальное направление привнесло в психотерапию возможность исследования травм бытия: осознание смертности, бессмысленности жизни, изоляции человека (Ялом, 1999. – C. 7-33). Кроме того, очень важным является исследование природы и структуры бытия (Fromm, 1971. – P. 38-50). Экзистенциальные психотерапевты призывали пациентов к мужеству быть собой, когда легче отказаться от себя и быть как все. Они внесли измерение духовной глубины, благодаря чему на психотерапевтических сессиях стало возможным обсуждать самые сложные аспекты человеческого бытия.
Мне хочется в созвучии с психотерапевтом К.Ю. Сосновской (Сосновская, 2006) сказать, что характер – это тоже экзистенциальная данность, принять и согласиться с которой порой труднее всего. Мы осознаём одиночество, абсурдность жизни, смерть, ответственность за свои выборы, но можно прожить всю жизнь, так и не осознав свой характер с его ограничениями, ловушками и дарами.
Феноменологическое направлениеЗдесь всё начинается с вызова Э. Гуссерля: «Назад к самим вещам». Его принцип очевидности гласит, что «всё, что нам дано, нужно принимать и описывать таким, каким оно даёт себя, и только в тех рамках, в каких оно даёт себя» (Гуссерль, 1999). Как же это осуществить?
Мне созвучно это направление, и я его знаю исключительно по-своему. Так и расскажу. Феноменология для меня – это прежде всего школа восприятия, метод всматривания в бытие, а не построение интеллектуальных конструкций. Если феноменология и представляет из себя концепцию, то она о не концептуальном, живом, прозрачном контакте с бытием. Феноменология не боится того, что мы находим вещи через свою субъективность, собственно другого пути и нет. Когда мы знаем вещи, не напрягая свою восприимчивость, а полагаясь на принятое или какие-то ярлыки номинализаций, то мы отрезаем себя от вещей.
Субъективное – это не только то, что является нашим маленьким «я» и его крохотным достоянием. Субъективное с большой философской буквы – это реальный мир человека во всей его полноте и объёме, в котором человек дан самому себе в своей связи с вещами. В нашем Субъективном вещи даются нам как независимые от нас. Есть ли вещи за Субъективным, и как они живут – мы ничего не знаем. Это область запредельного молчания.
Всё, что мы знаем, включая бытие вещей, бесконечность Космоса, существование Бога, глубины бессознательного – мы знаем лишь настолько, насколько они постучатся и проникнут в наше Субъективное. В единстве Субъективного дан субъект и объект, а вопрос об их первичности снят их одновременностью. Субъективное – это жизнь во всей полноте, как она представлена в нашем сознании.
Разумеется, что есть и субъективное с маленькой буквы, которое всем известно и не требует философской рефлексии. Это то, что мы называем субъективным в жизни и в психологии, имея в виду наши проекции, ассоциации, предрассудки, фантазии, пристрастия, игры сознания, интеллектуальные генерализации и т. д. Когда мы очищаем наше понимание от всего предвзятого, мы движемся к вещам в их первозданности. Эта первозданность достигается феноменологической редукцией, то есть вынесением за скобки всего того, что не есть вещи сами по себе. Чтобы стать ближе к вещам, нужно не познавать их, ибо тогда возникает пропасть разделения между субъектом и объектом, а позволить вещам самим войти в сознание и рассказать сознанию о себе. Феноменологическая истина близка тому, что Хайдеггер называл древнегреческим словом «алетейя», то есть открытие, выявления бытия. Это не какая-то казуистика – это то, на что способен человек, созерцательно-медитативно осваивающий реальность. Нужно сделать тихим своё бытие, убрать своё маленькое «я» в сторону, сосредоточиться на познаваемом предмете и вопрошании о том, что непонятно в нём, и ждать отклика.
Именно таким образом мне естественней всего мыслить в тех случаях, когда привычная манера мышления натыкается на невозможность разобраться в предмете. Когда активным внедрением интеллектуального аппарата не удаётся вырвать истину у бытия вещей, нужно прекратить эти старания и, открывшись вещам, разрешить им самим рассказать о себе. Когда я сижу перед экраном компьютера, готовясь к семинару, и разбираю учебный материал, подбираясь к нему и так и эдак, примеряя к нему то один, то другой интеллектуальный ключ, и чувствую, что материал для меня всё равно остаётся закрытым, туманным, и я приближаюсь к отчаянию его понять, то именно тогда я доверчиво отвлекаюсь от прямолинейно-настойчивого проникновения в него, но при этом остаюсь в контакте со всеми своими вопросами и с материалом, порой начинаю заниматься чем-то повседневным, но когда снова возвращаюсь к компьютеру и вглядываюсь в экран, то вдруг с какой-то очевидностью не то, чтобы знаю, а вижу, как оно есть на самом деле. Я сознательно написал такое длинное предложение, так как всё описанное происходит во мне на едином дыхании, является неделимым целым.
Когда пытаешься своей активностью, клешнями знаний вырвать у материала понимание, то все мысли, к которым приходишь, носят характер вероятности – может быть так, а может и иначе. Когда же перестаёшь это знание вырывать, а душу открываешь к материалу, то в какой-то момент материал выочевидивает себя уже сам, выбирая нужные ему знания из моей души. В этих случаях, с чувством удивления и волшебства происходящего, уверенно знаешь, что знаешь правильно. Навык выочевидивания для меня бесценен и незаменим логико-аналитическим дискурсом, последний тоже важен, но в качестве работы над тем, что открылось.
В феноменологии разделяются понимание и объяснение. Мне нравится, что глубокий экзистенциальный феноменолог Альфрид Лэнгле говорит, что нужно и то и другое (Лэнгле, 2005). Объяснить – означает свести душевную жизнь пациента к общим законам. В результате этой процедуры пациент становится как бы конкретной иллюстрацией этих законов. Понять – это дать человеку самому сказать о себе, услышать его на его языке, в его системе координат и, что превыше всего – увидеть, как в этом проявляется его сущность, а не обуславливающие его психологические законы. Без понимания люди не могут встретиться.
Однако и здесь не всё прямолинейно: объяснение и понимание диалектически связаны. Только поняв, услышав человека, можно глубоко объяснить его поведение. И наоборот, бывает, что объяснив себе поведение человека, мы движемся к его пониманию.
В качестве примера феноменологического видения я привожу в Приложениях к данной статье выразительный фрагмент из работы психотерапевта В.Е. Кагана.
Точка пересечения феноменологии и клиницизмаЭти направления пересекаются в написании истории болезни и описаниях психотерапевтических случаев. Труднее всего уловить очевидное и подобрать для него точные слова: в какой манере говорит человек, как располагает себя в пространстве, как меняется его отношение в процессе разговора и т.д. Гораздо легче, частично опираясь на содержание его слов и отдельные фрагменты реальности, начать спекулировать, рассуждать, затем увлечься, поверить себе и горячо отстаивать свою точку зрения.
Глубокомыслие, не видящее поверхности, само поверхностно.
Но не всё очевидное имеет равное значение для понимания человека и точной диагностики, никакого объёма внимания не хватит на то, чтобы замечать всё. Нужно уметь отделять значимое от незначимого, среди тысячи деталей выделить главные, а не тонуть в их обилии. Именно это искусство отличало Эркюля Пуаро от Гастингса. Хорошая история болезни – это искусство выбора того очевидного, которое значимо для понимания своеобразия данного человека и специфики его проблемы, то есть того, что нужно для помощи ему.
Приходится и пациента делать немного феноменологом. Если он сообщает, что у него навязчивость, то необходимо выяснить, что же именно происходит, когда он испытывает то, что называет навязчивостью. Было бы наивно полагаться на самодиагностику пациента, имеет смысл приводить к реальности многие из его номинализаций. Если человек говорит, что он смелый, нужно попросить его привести примеры этой смелости. В случае некоторых многозначных слов и фраз приходится прояснять, что пациент конкретно имеет в виду, так как психотерапевт может вложить в его слова свой смысл. Не феноменологическая история болезни (описание психотерапевтического случая), в которой не звучит душевная жизнь пациента, а есть только формально-логические констатации – плохая история болезни. Не случайно, что Карл Ясперс, много сделавший для клинической психиатрии, по духу был феноменологом (Ясперс, 1997).
О точке сопряжения клинического и экзистенциального направлений убедительно и по-своему рассуждает психотерапевт К.Ю. Сосновская в статье «Терапия творческим самовыражением (ТТС). Экзистенциально-феноменологический подход» (Сосновская, 2006). Я согласен с автором и в своих группах ТТС тоже обсуждаю экзистенциальные проблемы, точнее они сами себя заставляют обсуждать. Чтобы не было путаницы понятий, я хотел бы подчеркнуть, что клинико-экзистенциальный подход, о котором я веду речь, не сводится к обсуждению экзистенциальных вопросов и является одним из способов отношения к психотерапии как таковой.
Транзактный анализ, трансперсональная психология, телесно-ориентированная психотерапия
Транзактный анализ, по признанию самого Эрика Бёрна (Berne, 1974. – C. 11-29), дал понятный язык для анализа сложных человеческих проблем. Увидеть игры, в которые играют люди, и сценарии, по которым они живут – достойный вклад транзактного анализа в общий ларец драгоценных психотерапевтических находок. Оживляющий юмор, вплетённый в научные рассуждения Э. Бёрна, придаёт им неподражаемый шарм. Тем пациентам, которые к этому внутренне готовы, я предлагаю рассмотреть их жизненный сценарий и игры, тем более что есть игры, в которые люди играют сами с собой. При этом мне важно видеть искренность и подлинность людей и не приписывать им без надобности бессознательный скрытый смысл и лукавство.
Мне ясно, что люди разных характеров играют в разные игры, а если в одни – то по-разному. Я попытался это прояснить для эпилептоидного и истерического характера в своей книге (Волков, 2004. – C. 30-33, 60-62). Бог даст – проясню и для других характеров.
Патриарх трансперсональной психотерапии Станислав Гроф всегда вызывал у меня уважение. Особенность трансперсонального направления вижу в том, что в своём мироощущении оно близко к буддизму. Наше эго не есть подлинная реальность, и наиболее важные процессы происходят за его пределами, то есть транс-персонально. Эта школа становится психотерапевтическим домом для людей с явной и неявной тягой к буддизму, которых не так уж мало в нашей православной стране.
Телесно-ориентированная терапия через работу с телом решает психические проблемы пациента. Тут есть свои методы диагностики, профилактики, лечения и духовного развития человека. Один из отцов этого направления Вильгельм Райх полагал, что «тело не врёт». У тела есть свой язык, его трудно цензурировать. Здесь мне хочется сделать небольшую ремарку. Та, достаточно однозначная, грамматика языка тела, которой посвящены тысячи книг, как и сонники в случае интерпретации сновидений, всегда вызывала у меня элемент недоверия. Я считаю, что по-настоящему точно «читать» невербальный язык человека можно только в контексте его личности и конкретной ситуации, а не вообще.
В России культура тела традиционно не в почёте и российская психотерапия в основном сидяче-кабинетная. Было время в юности, я старался телесной терапией не пренебрегать. Вспоминается депрессивная пациентка, с которой мы обговорили все аспекты её тягостных переживаний, но это не принесло результата. Затем в процессе гештальт-терапии она сфокусировала источник своей депрессии, назвав его «чёрным я». В конце концов, пациентка стала делать упражнения, чтобы в теле было «больше душевной ясности и меньше темноты» – и это помогло. Проработка проблемы на трёх уровнях – вербальном, эмоционально-чувственном и телесном – самая полная проработка. Я считаю, что любое направление могло бы обогатиться элементами телесно-ориентированной психотерапии. Отсутствие этого важного дополнения представляется мне печальным недоразумением.
Заканчивая описание своего путешествия по «джунглям» школ и направлений, хочется пролить свет на одно обстоятельство, которому я уделил мало внимания. Характер каждой школы обусловлен характером её автора-основателя, его личностным ресурсом, индивидуальными проблемами и жизненными вызовами. Разумеется, культуральные факторы, объективные основания играют свою существенную роль. Однако развитие психотерапии происходит не в линейно-логической последовательности. Каждый новый автор говорит своё слово, во многом из себя – и появляется новое направление, в котором автор обычно чувствует себя так же уютно, как в удобном кресле. Зачастую автор не только искренне старается помочь своим пациентам, но сознательно или бессознательно ищет пути решения своих собственных проблем, что также сказывается на особенностях направления.
И все же, именно благодаря всем разногласиям школ мы видим, какими сверкающе-яркими гранями переливается психотерапия. Иногда я мечтаю, что родится психотерапевт, который совместит в себе все. Но мечта отличается от действительности своей невозможностью.
Предварительное обобщение:
В результате знакомства со всем, что мне было доступно, к концу 90-х годов у меня сложилось следующее впечатление:
1. Пациент предстаёт перед психотерапевтом любого направления во всей неопределённости своего бытия. Та или иная школа формулирует-вычленяет проблему пациента под свой теоретический и практический инструментарий.
2. Каждое направление работает с выделенной проблемой определённым, заранее более или менее известным образом. Обычно, если пациент следует по пути данной школы, то терапевт попечительски-заботливо прикрывает пациента зонтиком эмоциональной поддержки.
3. Каждое направление начинает с формулировки замечательной цели и намерения, а дальше неминуемо происходит следующее: конкретно-практическая реализация этой цели полна несовершенств, недоработок, уязвимости для критики. В процессе движения к исходной цели, как правило, возникает концепция, которая ограничивает реализацию исходных намерений, становится шаблоном, лекалом.
4. При этом каждое направление сильно и незаменимо в чём-то своём. Оно акцентирует что-то, что в других школах остаётся в тени. Направление – это не ящик, не контейнер, который изолирует от реальности, а один из каналов связи с её многогранностью. Концепция же есть не только форма герметизации знания и опыта, но и способ движения теоретической мысли вперёд, и нередко она бывает красивой и величественной.
5. Интегративный (мультимодальный) подход пытается преодолеть разделённость разных школ и направлений. Чем больше у терапевта способов помощи, тем гибче и многовариантней он может откликнуться на пациента. Однако обладание разнообразным инструментарием само по себе не означает его адекватного и точного применения. Без интегративности нет клиент-центрированности, но одной интегративности для реализации клиент-центрированности недостаточно.
6. Представители всех направлений, как бы они ни размежёвывались, всё равно находятся в одной лодке. Все объединены одной целью помощи людям, все стараются и хотят, чтобы пациенту стало лучше. И тут следует заметить, что пациент порой оказывается больше всех направлений вместе взятых. В некоторых случаях, даже если предположить, что представители каждой школы по очереди работали бы с пациентом, то не факт, что эффективная помощь состоялась бы.
7. Также точкой сопряжения различных направлений является то, что в психотерапии, кроме облегчения страданий, есть ещё одна общая цель – помочь человеку быть собой (часто новым собой, которого человек ещё не очень знает), а путей достижения этой цели множество, чем и занимаются разные психотерапевтические направления.
8. Я бы выделил по крайней мере три фактора, по причине которых происходит универсализация того или иного направления. Для автора с момента кристаллизации основной идеи мир представляется понятным и объяснённым. Возникает ощущение, что это самая точная картина мира. Никакое альтернативное объяснение не выдерживает конкуренции с той концепцией, к которой автор пришёл сам. Во-вторых, концепция оказывается глубоко верной по отношению к автору, поскольку помогает ему распутать и решить многие личные проблемы. Тут-то и загвоздка. Когда психотерапевту хочется предложить результаты своих личных поисков, которые для него были столь целительны, всем пациентам, то клиент-центрированность становится вопросом счастливого совпадения.
В-третьих, автору может казаться, что его богатый практический опыт доказывает общие положения его теории. То, что сам этот опыт может формироваться исходными бессознательными установками, обычно для него вещь малоочевидная. Кроме того, можно рационализировать многолетние ошибки как ценный психотерапевтический опыт. Также, наверное, нельзя сбрасывать со счетов отмеченную Александром Сосландом (Сосланд, 1999) тенденцию автора к интеллектуально-идеологическому доминированию.
9. Принимая во внимание всё вышеописанное, клинико-экзистенциальный подход отталкивается не от определенного направления или теории, не от того или иного автора, а организует своё мышление вокруг конкретного пациента, с благодарностью относясь ко всем школам и каждому автору – к кому-то больше, к кому-то меньше. Что же нужно пациенту? Как правило, он хочет быть услышанным и понятым, ему необходима точная диагностика его характера и проблем. Пациент нуждается в адекватном арсенале помощи, в клиент-центрированной точности по отношению к себе и бережности к своему запросу, и в том, чтобы мы (психотерапевты) были в наилучшем состоянии для оказания помощи. Тот из психотерапевтов, кто лучше это сделает, тот и прав. Всё это кажется простым и очевидным, однако представители разных школ нередко настолько веруют и захвачены своей правдой, что теряют из виду правду пациента.
10. Возможно, мир устроен достаточно просто, но поскольку мы не знаем, как он устроен, то он устроен для нас безумно сложно. Никто не может воочию увидеть душу (психику) человека или прикоснуться к ней рукой, сказав, что она вот такая – потому человек остается тайной, а психотерапевты не могут договориться. Зато каждый может сказать свое слово. Нет ничего более авторитарного, чем истина.
Выводы для себя:
Разве я способен овладеть всеми представлениями и техниками мировой психотерапии? Можно ли быть мастером на все руки? Конечно, нет! Разве я способен в каждом случае быть точным в подборе психотерапии для данного пациента? Разумеется, нет! Но по мере сил я буду к этому стремиться. Я отчётливо знаю, что могу быть неточным, и поэтому буду более осторожным. Я буду рекомендовать пациенту обратиться к представителю той или иной школы, если буду видеть, что его проблематика совпадает с достоинствами этой школы. Но есть много пациентов, которым нужно помогать из разных модальностей, и они хотят, чтобы это сделал один психотерапевт.
Лучшая помощь для данного пациента с данной клинической картиной, именно его особенностями личности, с конкретной разновидностью проблемы – вот, что бессознательно мне всегда хотелось. И возникает вопрос: что я, конкретный психотерапевт, в ситуации этого клиента лучше всего могу сделать? – Организовать своё мышление вокруг этого пациента, а не вокруг какой-то школы или направления.
Только неопытный психотерапевт может надеяться, как когда-то казалось и мне, что можно создать математически выверенную таблицу, которая отвечала бы лучшей психотерапии. Полагаю, что это невозможно. В конце концов, психотерапия обращена именно к личности человека, и потому принципиально открыта и не может быть завершена никакими однозначными категоризациями.
Как мне кажется, научная психотерапия находится ещё в очень юном возрасте. Конечно, время от времени для ребёнка в пациенте приходится выполнять роль родителя, и, стало быть, держаться уверенно, авторитетно, чтобы пациентовый ребёнок мог положить тревожно-растерянную голову на уверенное плечо старшего. Да, психотерапевт может, когда нужно, брать на себя функцию родителя, и пациент поверит и утешится, но психотерапевт должен помнить о том, что перед тайной природы человека он сам похож на ребёнка.
Связь клиент-центрированности и интегративностиИнтегративный подход в идеологически строгое советское время считался еретическим, но постепенно ситуация менялась. Ещё в 1992 году В.Н. Цапкин констатировал: «Если современная психотерапия, расщеплённая на массу враждующих школ и направлений, подобна невротику с диссоциированными субличностями, слепыми и глухими по отношению друг к другу и пытающимися узурпировать всю полноту власти, то она сама нуждается в психотерапии» (Цапкин, 1992). Психотерапия подлечилась – терапевты стали более политкорректными и открытыми друг к другу, развивается интегративный подход. В нынешнее хаотично-свободное время он стал модным в России.
Его уязвимость для критики состоит в его эклектичности, он содержит в себе винегрет разных методик и техник. А так как за различными техниками стоят разные манеры мышления, которые присущи их авторам, то эклектика распространяется и на интеллектуальную область, и потому нередко говорят о вавилонском смешении психотерапевтических языков. С формально-логической точки зрения эклектика есть противоречие, и нуждается в исправлении. Свою гармонию этот подход обретает в последовательной клиент-центрированности. И вот на этом уровне – это уже не эклектика, а синтез, ибо всё становится цельностью помощи для данного пациента. И в этой цельности помощи эклектика обретает свой незаменимый смысл.
У одного человека в характере могут обнаруживаться столь разные грани, что они требуют разных подходов, иногда противоположных. И проблемы бывают совершенно разной природы, что также требует разных способов их решения. Таким образом, всеоправдывающая точка сборки интегративного подхода лежит в практической плоскости оказания клиент-центрированной помощи. Пациент и адекватная помощь ему и являются точкой интеграции.
Интегративный подход является эклектичным только с точки зрения чистоты отдельных психотерапевтических школ. В клинико-экзистенциальном подходе интегративное мышление – это мышление, организованное вокруг пациента, а не вокруг психотерапевтических представлений и их философских оснований.
Интегративность ещё состоит и в умении занимать разнообразные внутренние позиции в зависимости от позиции пациента. Пациент по обстоятельствам желает видеть в психотерапевте родителей, бабушку и дедушку, супруга, старшего брата и младшую сестру, сверстника, священника, гуру, мудреца и даже волшебника. Фрейдово представление, что пациент видит, как правило, в психотерапевте родителя является важным, но частным случаем. Кстати, пациенту никто не запрещает видеть в психотерапевте именно психотерапевта. Какие бы позиции психотерапевт ни занимал в сложно-непредсказуемом психотерапевтическом процессе, базовым аэродромом всё-таки является бёрновская позиция «Взрослый – Взрослый» (Бёрн, 1988).
Возможна ли клиент-центрированность без интегративности? Нет. Без интегративности получится та самая зауженность, о которой писал Абрахам Маслоу: «Тот, у кого из инструментов имеется лишь молоток, склонен любую проблему воспринимать как гвоздь» (Maslow, 1970).
Итак, в своей полноте клиент-центрированность выражается в следующем:
1. Активная роль пациента в психотерапевтическом процессе, создание для этого оптимальных условий в духе Карла Роджерса. Модель сотрудничества.
2. Самоценность пациента. Он имеет право на свои ценности, выборы, свой взгляд на мир.
3. Метод и идеология помощи творчески подбираются (иногда изобретаются) под этого пациента, а не априорно предшествуют ему.
4. Ничего нельзя выдумывать или додумывать, работа тончайше-точнейшим образом ведётся на «материале» пациента. Клиент-центрированная психотерапия – это искусство, опираясь на научные закономерности, создавать единичные явления. С несложными пациентами можно опираться на научные образцы и шаблоны, чем сложнее пациент, тем в большей степени работа с ним – творческий поиск.
5. Минимум индоктринации. Все знания и техники психотерапевта направлены на пробуждение в пациенте своего языка и воли к исцелению. Знания и техники играют роль «строительных лесов» для личностного развития пациента.
6. В глубокой психотерапевтической работе терапевт вынужден пересматривать свои знания, уточнять их в связи с данным пациентом, но не подгонять пациента под них. В этом выражается «доминанта на лицо собеседника» (Ухтомский, 1973. – C. 371), неустанное стремление психотерапевта преодолевать аутизм и инертность своего психотерапевтического алгоритма.
7. Всё вышеперечисленное идёт в единой связке и прямо дополняет друг друга. Этот же седьмой пункт стоит особняком, но при этом является очень важным. Психотерапевтическая помощь должна быть именно той, что способна помочь данному пациенту, не нарушая законов его внутреннего мира. Этот пункт может развернуть всю ситуацию. Может оказаться, что данному пациенту нужна директивная (может быть даже с нажимом и провокацией) помощь. И тогда клиент-центрированная помощь по форме будет выглядеть как не клиент-центрированная.
В этой связи мне вспоминается немецкий видеофильм о бихевиоральных методах лечения фобических состояний. С заботливымой настойчивостью психотерапевты тащили фобических страдальцев, после подписания последними согласия на всё и вся, на пожарную вышку. Пациент пытался в страхе ретироваться, заверяя, что ему уже ничего не нужно и что он «всё простит». Его успокаивали, ободряли, но неуклонно тащили наверх. Да, жалко, что этим людям нельзя было помочь более щадящими методами, но в том то и соль, что для некоторых пациентов, которые перепробовали уже всё – это оказалось тем единственным, что реально помогло. Значит, в данных случаях это было клиент-центрированно!
Бихевиоральная методика оказалось той самой, что была нужна именно этим пациентам.
Подведу итоги: клиент-центированная терапия может идти как по роджеровской недирективной линии, так и в директивной манере (в духе провокативного нападения и авторитарного совета). Формально-логическая структура клиент-центрированности зафиксирована в семи вышеприведённых положениях, и мы видим, что седьмое положение так преломляет предыдущие ему, что возникает живой элемент жизненной непредсказуемости в том смысле, что хочется идти по роджеровской линии, но порой приходится идти по противоположной или искать промежуточный вариант. Конкретное направление движения с данным пациентом определяется интуицией психотерапевта в результате применения клинико-феноменологического усилия (усилия объяснения и понимания).
Ниточкой Ариадны в лабиринтах клиент-центрированного поиска является пребывание в тончайшей обратной связи со всеми (вербальными и невербальными) реакциями пациента.
Мне нужно бы использовать не термин клиент-центрированность, так как он принадлежит Карлу Роджерсу и не полностью совпадает с тем, что я имею в виду в данной статье. Но я пока не могу подобрать более удачного слова.
Мне кажется, что в тех случаях, когда психотерапевт работает успешно и без побочных эффектов, то он невольно, интуитивно, на деле осуществляет клиент-центрированный подход. С определённого момента (примерно лет 10-15 назад) я начал осознанно работать в этом духе. Эта осознанность пришла из всего моего предшествующего психотерапевтического опыта.
Экзистенциально-личностные основания интегративного подходаМежду «есть Бог» и «нет Бога» лежит целое громадное поле,
которое проходит с большим трудом истинный мудрец. (А.П. Чехов «Дневниковые записи»)
«Истину нельзя иметь или знать,
но в ней можно быть или не быть»(Сёрен Кьеркегор)
Исследование своего подхода для психотерапевта невольно ведёт к исследованию своего характера, откуда собственно подход и берёт истоки. Обосновывать свой подход только объективными причинами было бы некоей уловкой и уклончивостью.
Для интегративности достаточно чисто прагматического отношения: чем больше арсенал помощи – тем она эффективнее. Это прекрасно понимал один из основателей мультимодального (интегративного) подхода Арнольд Лазарус. Но, насколько я знаю, Лазарусом не был в тонкостях исследован вопрос о мироощущении психотерапевта, из которого вытекает интегративный подход. Мне тема личности и методики в психотерапии представляется насущной.
Я обнаруживаю в себе сородственное интегративности мироощущение. С детства меня захватывало интригующее разнообразие жизни. И как-то выхолащивать, подравнивать по линейке это разнообразие для меня противоестественно, а стремление к полноте жизни весьма естественно. Ещё в юности я осознал неразрешимую дилемму: с одной стороны – хочется, чтобы в жизни не было ничего безнравственного, жестокого, манипулятивного, но без всей этой закваски жизненного зла тускнеет литература, искусство. Без неё Диккенсу, к примеру, невозможно было бы написать «Оливера Твиста».
Я замечаю, что как-то бессознательно впускаю в себя окружающую жизнь, заражаюсь интересом к тому, мимо чего собирался пройти. Мне трудно поставить фильтр на эту проницаемость жизненного опыта в себя, и что-то внутри меня против постановки этого фильтра. С другой стороны, мне хочется, чтобы в моей душе была какая-то стройность, приблизительная понятность самому себе, и для этого приходится бессознательно проникший поток опыта обдумывать-осваивать по-своему. После разговора с интересным человеком, чтения увлекательной книги я чувствую, что начал иначе смотреть на мир, проживать его с новых точек зрения. Возможно, я от них откажусь, но не войти и не пожить в них почти невозможно.
Читать текст полностью
На развитие сайта
